شرح تقرير علم أمراض سرطان الثدي: الدرجة والهوامش والغزو اللمفاوي الوعائي وKi-67 وأكثر

يمكن أن يبدو تقرير علم أمراض سرطان الثدي مرهقًا. قد ترين مصطلحات مثل السرطان الغازي، ودرجة نوتنغهام، وحجم الورم، والهوامش، والعقد الليمفاوية، والغزو اللمفاوي الوعائي، وER وPR وHER2 وKi-67 — أحيانًا كلها في الصفحة نفسها. ومن السهل قراءة التقرير والتركيز على رقم واحد أو كلمة واحدة. لكن علاج سرطان الثدي نادرًا ما يُقرَّر من نتيجة واحدة وحدها. يستخدم الأطباء هذه الموجودات، مع التصوير والفحص السريري وتحديد المرحلة، لفهم السرطان وتخطيط العلاج. يدعم هذا الدليل مسار علاج سرطان الثدي في الهند وشرح التشخيص.

يُعد تقرير علم الأمراض بعد أن يفحص اختصاصي علم الأمراض عينة نسيج. وقد تأتي العينة من خزعة بالإبرة اللبية، أو خزعة جراحية، أو استئصال الكتلة، أو استئصال الثدي. ويفحص اختصاصي علم الأمراض النسيج تحت المجهر وقد يجري فحوصات إضافية لتحديد نوع السرطان وخصائصه. ويمكن للتقرير النهائي أن يساعد على إثبات التشخيص، والإسهام في تحديد المرحلة، وتوجيه تخطيط العلاج.

لسرطان الثدي يمكن أن يحوي التقرير معلومات أكثر بكثير من مجرد القول «السرطان موجود». وقد يخبر فريق العلاج بنوع السرطان، وما إذا كان غازيًا، وحجم الورم، ودرجة الورم، وما إذا كانت العقد الليمفاوية تحوي سرطانًا، وما إذا كان الغزو اللمفاوي الوعائي موجودًا، وما إذا كانت الهوامش الجراحية خالية، وحالة ER وPR وHER2، وKi-67، وموجودات مرضية أو جزيئية أخرى. ولا يحوي كل تقرير الأقسام نفسها تمامًا.

تفحص الخزعة عادة جزءًا صغيرًا من المنطقة غير الطبيعية. وقد تحوي العينة الجراحية الورم بأكمله والنسيج المحيط. ولأن العينة الأكبر توفّر نسيجًا أكثر للفحص، فقد يحوي تقرير علم الأمراض الجراحي النهائي معلومات لم تكن متاحة من الخزعة الأصلية — حجم ورم أدق، والهوامش، والغزو اللمفاوي الوعائي، وإصابة العقد الليمفاوية، ومدى المرض الغازي وDCIS المصاحب. ولهذا قد يبدو تقرير علم الأمراض النهائي بعد الجراحة أطول بكثير من تقرير الخزعة الأصلي.

من أول ما يُبحث عنه ما إذا كان التقرير يصف السرطان بأنه موضعي أو غازٍ. يبقى المرض الموضعي داخل البنية التي نشأ فيها. مثلًا، السرطان القنوي الموضعي (DCIS) محصور في قنوات الحليب. وقد نما سرطان الثدي الغازي خارج البنية الأصلية إلى نسيج الثدي المحيط. والتمييز مهم لأن سرطان الثدي الغازي يمكن أن يصل إلى الأوعية اللمفاوية والدموية وبالتالي لديه إمكانية الانتشار خارج الثدي.

قد يحدّد تقرير علم الأمراض نوع سرطان الثدي. وتشمل الأنواع الشائعة السرطان القنوي الغازي، والسرطان الفصيصي الغازي، وDCIS، وأنواعًا نسيجية خاصة. والسرطان القنوي الغازي هو النوع الغازي الأكثر شيوعًا. ويبدأ السرطان الفصيصي الغازي في الفصيصات المنتجة للحليب وله بعض الخصائص المرضية المختلفة. والنوع النسيجي قطعة واحدة من الصورة العامة. وهو عادة لا يكفي وحده لتحديد العلاج.

قد يذكر تقرير علم الأمراض حجم الورم الغازي، عادة بالمليمترات أو السنتيمترات. مثلًا، «السرطان الغازي: 18 mm» يعني أن المكوّن الغازي المقاس 18 مليمترًا. ويسهم حجم الورم في فئة T من تحديد مرحلة سرطان الثدي. ولا يخبركِ بالمرحلة الكاملة. وينظر الأطباء أيضًا في العقد الليمفاوية والانتشار البعيد وعوامل أخرى.

الدرجة ليست المرحلة نفسها. وهذا من أهم التمييزات التي ينبغي فهمها. تصف الدرجة شكل الخلايا السرطانية تحت المجهر ومدى شبهها بخلايا الثدي الطبيعية. ويستخدم سرطان الثدي عادة نظام نوتنغهام للدرجات. يقيّم اختصاصي علم الأمراض تكوّن الأنابيب أو الغدد، ومظهر النواة، والنشاط الانقسامي. ويتلقى كل منها درجة تُجمع لإنتاج الدرجة الإجمالية.

تبدو خلايا الدرجة 1 عمومًا أكثر شبهًا بخلايا الثدي الطبيعية وتميل إلى سمات مجهرية أقل عدوانية. والدرجة 2 متوسطة — شذوذ أكثر من الدرجة 1 وأقل من الدرجة 3. وتبدو خلايا الدرجة 3 مختلفة اختلافًا كبيرًا عن خلايا الثدي الطبيعية ولها عمومًا سمات مرتبطة بنمو أسرع. ويمكن للدرجة أن تسهم في الإنذار وتخطيط العلاج، لكن ينبغي تفسيرها دائمًا مع بقية معلومات علم الأمراض وتحديد المرحلة.

تسأل الدرجة: «كيف تبدو الخلايا السرطانية وما مدى شذوذها؟» وتسأل المرحلة: «كم يوجد من السرطان وأين انتشر؟» وسرطان الدرجة 3 ليس تلقائيًا المرحلة 3. وبالمثل يمكن لسرطان أقل درجة أن يكون متقدمًا إذا انتشر خارج الثدي. راجعي المراحل 0–4.

قد ترين شيئًا مثل «درجة نوتنغهام: 6/9». تُحسب الدرجة من السمات المجهرية الثلاث المستخدمة للتصنيف. والتفسير المعتاد هو 3–5 للدرجة 1، و6–7 للدرجة 2، و8–9 للدرجة 3. وتستند هذه النطاقات إلى نهج نوتنغهام المعياري. ولا ينبغي تفسير الدرجة بمعزل عن نوع الورم والمرحلة والمؤشرات الحيوية.

الهوامش هي حواف النسيج المُزال أثناء الجراحة. تخيّلي أن الجرّاح يزيل الورم مع منطقة نسيج محيطة. ويفحص اختصاصي علم الأمراض حواف تلك العينة ليحدّد ما إذا كانت الخلايا السرطانية تمتد حتى الحافة المفحوصة. ويعتمد تقييم الهامش الدقيق ومعناه السريري على نوع السرطان والعملية التي أُجريت.

يعني الهامش السلبي عمومًا أنه لم يُعثر على خلايا سرطانية عند الحافة الجراحية المفحوصة. وقد تسمعين أيضًا هامشًا صافيًا أو هامشًا نظيفًا أو هامشًا سلبيًا. وتشير هذه المصطلحات عمومًا إلى أنه لم تُحدَّد خلايا سرطانية عند حافة العينة ذات الصلة.

يعني الهامش الإيجابي أو المصاب أن خلايا سرطانية موجودة عند حافة النسيج المُزال. ويمكن أن يعني ذلك أن علاجًا إضافيًا أو جراحة قد تحتاج إلى النظر. وتعتمد الخطوة التالية على علم الأمراض المحدد والعملية وخطة العلاج. ولا ينبغي تفسير الهامش الإيجابي دليلًا على أن السرطان انتشر بالفعل في أنحاء الجسم. إنه موجود عن حافة العينة الجراحية.

قد ترين «LVI: موجود» أو «الغزو اللمفاوي الوعائي: غير محدَّد». ويعني الغزو اللمفاوي الوعائي أن خلايا سرطانية تُرى داخل أوعية لمفاوية أو دموية صغيرة في الورم أو حوله. ويمكن أن يشير إلى إمكانية أكبر لانتقال الخلايا السرطانية خارج الورم الأولي. ولا يعني تلقائيًا أن السرطان انتشر إلى أعضاء بعيدة. وهو سمة خطر مرضية واحدة بين عدة سمات.

العقد الليمفاوية بنى صغيرة تشكّل جزءًا من الجهاز المناعي. ويمكن لسرطان الثدي أن ينتشر إلى العقد الليمفاوية القريبة، ولا سيما تلك في الإبط. وتقرير يقول «0/3 عقد لمفاوية مصابة» يعني عمومًا أن ثلاث عقد فُحصت ولم تحتوِ أي منها على سرطان. و«2/12 عقدة لمفاوية إيجابية» يعني أن السرطان وُجد في اثنتين من العقد الاثنتي عشرة المفحوصة. ويسهم عدد العقد المصابة وموقعها في فئة N من تحديد المرحلة.

خلال بعض جراحات سرطان الثدي يزيل الأطباء عقدة حارسة أو أكثر — أولى العقد التي يُرجَّح أن تنتقل إليها الخلايا السرطانية من الثدي. ويمكن لنتيجة عقدة حارسة سلبية أن توفّر معلومات مهمة لتحديد المرحلة. والنتيجة الإيجابية لا تعني تلقائيًا مرضًا نقيليًا بعيدًا. راجعي الوذمة اللمفاوية بعد علاج العقد الليمفاوية.

ER اختصار لمستقبل الإستروجين. وإذا كانت لخلايا سرطان الثدي مستقبلات إستروجين، يُوصف السرطان بأنه إيجابي لـ ER. ويمكن للإستروجين أن يحرّض نمو سرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمون، لذا قد تكون المريضات مرشحات لـالعلاج الصمّاوي أو الهرموني. وقد يوفّر التقرير حالة المستقبل ونسبة الخلايا التي تُظهر التلوين.

PR اختصار لمستقبل البروجسترون. وقد يذكر التقرير إيجابيًا أو سلبيًا لـ PR، ونسبة الخلايا الإيجابية، وشدة التلوين. ويُفسَّر ER وPR مع سمات السرطان الأخرى لأن حالة مستقبل الهرمون يمكن أن تؤثر في العلاج الجهازي. راجعي علاج ER وPR وHER2.

HER2 اختصار لمستقبل عامل نمو البشرة البشري 2. ولدى بعض سرطانات الثدي مستويات أعلى من HER2 أو نشاط جيني متزايد لـ HER2 وقد تكون مؤهلة لـالعلاجات الموجّهة لـ HER2. ويمكن أن يشمل الفحص الكيمياء المناعية النسيجية، وتُبلَّغ عادة 0 أو 1+ أو 2+ أو 3+. وقد تتطلب نتيجة 2+ فحصًا إضافيًا، مثل التهجين الموضعي. فسّري HER2 باستخدام التقرير الكامل لا رقمًا واحدًا.

Ki-67 واسم لتكاثر الخلايا. ويعطي إشارة إلى عدد خلايا الورم التي تمر بنشاط في دورة الخلية وتنقسم. وقد ترين نتيجة مثل Ki-67: 15% أو Ki-67: 40%. وتشير النسبة الأعلى عمومًا إلى نشاط تكاثري أكبر. وKi-67 من أكثر أجزاء تقرير سرطان الثدي التي يُساء فهمها.

ليس وحده. يمكن أن يرتبط ارتفاع Ki-67 بسرطان أسرع نموًا، لكن لا يوجد حد فاصل واحد لـ Ki-67 موثوق عالميًا يعمل لكل مريضة وكل مختبر. وقد أشارت ASCO إلى قيود في توحيد تفسير Ki-67، ولا سيما للقيم المتوسطة. ولا ينبغي أن تُصنَّف نتيجة مثل 25% تلقائيًا «عالية الخطورة» من دون النظر في ER وPR وHER2 والدرجة وحجم الورم وحالة العقد الليمفاوية والمرحلة وفحوصات جينومية أو جزيئية أخرى.

تذكر بعض تقارير علم الأمراض النخر. ويعني النخر أن بعض نسيج الورم قد مات. ويمكن أحيانًا وصفه مرتبطًا بأنواع أورام أو أنماط مرضية معينة. وتعتمد أهميته على علم الأمراض العام لا على مجرد ظهور كلمة «نخر».

هذا عمومًا موجود مرضي مواتٍ مقارنة بوجود الغزو اللمفاوي الوعائي. ويعني أن اختصاصي علم الأمراض لم يحدّد خلايا سرطانية داخل الأوعية اللمفاوية أو الدموية المفحوصة في العينة. ولا يضمن أن السرطان لم ينتشر في مكان آخر. وما يزال تحديد المرحلة يتطلب النظر في العقد الليمفاوية والتصوير ومعلومات سريرية أخرى.

DCIS اختصار للسرطان القنوي الموضعي. وتحدث بعض سرطانات الثدي الغازية إلى جانب منطقة من DCIS. وإذا قال التقرير إنه لم يُحدَّد DCIS، فهذا يعني أن اختصاصي علم الأمراض لم يجد DCIS في العينة المفحوصة. وهذا لا يغيّر تشخيص السرطان الغازي إذا كان السرطان الغازي موجودًا بالفعل.

إذا قال تقرير «السرطان الغازي: 15 mm»، فإن قياس 15 mm يشير إلى الجزء الغازي من الورم. وقد تكون هناك أيضًا منطقة أكبر من DCIS المصاحب. ويمكن أن يهم هذا التمييز عند تفسير علم الأمراض وتحديد المرحلة.

تصف هذه المصطلحات أكثر من بؤرة ورم واحدة. ويعني متعدد البؤر عمومًا عدة مناطق ورم داخل المنطقة أو الربع نفسه من الثدي. ويشير متعدد المراكز عمومًا إلى أورام تحدث في مناطق أو أرباع مختلفة. ويمكن أن يؤثر التمييز في التخطيط الجراحي، وإن اعتمدت قرارات العلاج على الصورة السريرية الكاملة.

يعني وحيد البؤرة أنه حُددت بؤرة ورم رئيسة واحدة. وهذا عمومًا مباشر، لكنه مكوّن واحد فقط من تقرير علم الأمراض.

قد تذكر بعض تقارير علم الأمراض الغزو حول العصب. ويعني أن خلايا سرطانية تُرى محيطة بعصب أو مصيبة له. ويُؤكَّد أقل في تقارير سرطان الثدي الروتينية من حجم الورم والدرجة والعقد الليمفاوية والهوامش وحالة المستقبلات. وإذا ظهر في تقريركِ، فاسألي طبيب الأورام أو اختصاصي علم الأمراض كيف يؤثر في حالتكِ المحددة.

المؤشرات الحيوية سمات قابلة للقياس في الخلايا السرطانية يمكن أن توفّر معلومات عن المرض وخيارات العلاج المحتملة. وتشمل مؤشرات سرطان الثدي المهمة ER وPR وHER2 وKi-67. وبحسب الوضع السريري قد يُنظر أيضًا في فحوصات جزيئية أو جينومية إضافية. ويشير NCI إلى أن فحص المؤشرات الحيوية جزء مهم من تقييم سرطان الثدي ويمكن أن يساعد على توجيه العلاج.

قد تخضع بعض المريضات المصابات بأنواع معينة من سرطان الثدي في مرحلة مبكرة لفحص جينومي. وتشمل الأمثلة Oncotype DX وMammaPrint وProsigna وEndoPredict. وتفحص هذه الاختبارات نشاط جينات متعددة. وهي ليست مطلوبة لكل مريضة. وفي حالات مختارة يمكن أن تساعد الأطباء على تقدير خطر النكس أو تحديد ما إذا كان العلاج الكيميائي يُرجَّح أن يوفّر فائدة ذات معنى.

ليس وحده. قد يُظهر تقرير إيجابيًا لـ ER، وإيجابيًا لـ PR، وسلبيًا لـ HER2، والدرجة 2، وورمًا من 18 mm. وهذه معلومات مفيدة. وما يزال طبيب الأورام يحتاج إلى النظر في العمر، وحالة انقطاع الطمث، وموجودات العقد الليمفاوية، والمرحلة، والتاريخ الطبي، والتصوير، وعوامل أخرى. وتقرير علم الأمراض جزء رئيس من عملية القرار — لا القرار بأكمله.

هذا مفيد خصوصًا عند طلب رأي ثانٍ. وقد يطلب مركز السرطان تقرير علم الأمراض الأصلي، وشرائح علم الأمراض، وكتل النسيج المضمّنة في البارافين، وتقارير الكيمياء المناعية النسيجية، وتقارير الفحوصات الجزيئية. وتشير الجمعية الأمريكية للسرطان إلى أن مواد علم الأمراض يمكن أحيانًا إرسالها إلى مركز آخر للمراجعة. وهذا ذو صلة خصوصًا بالمريضات الدوليات اللواتي قد يسافرن لاحقًا للعلاج.

نعم. يمكن لاختصاصي علم أمراض ثانٍ مراجعة النسيج الأصلي عندما يكون التشخيص غير معتاد، أو علم الأمراض معقدًا، أو توصيات العلاج غير واضحة، أو تطلب المريضة رأيًا ثانيًا، أو لا يطابق التقرير الأصلي الموجودات السريرية. والمراجعة الثانية لا تعني بالضرورة أن التقرير الأول كان خاطئًا. ويمكن أن يكون تفسير علم الأمراض معقدًا، ولا سيما في الأورام غير المعتادة أو الموجودات الحدّية. ويمكن للفرق في دلهي إن سي آر ومومباي وبنغالور وتشيناي وحيدر آباد مراجعة الشرائح الأصلية قبل التوصية بتغيير الخطة.

إذا كنتِ تسافرين إلى الهند لعلاج سرطان الثدي، فأحضري السجل التشخيصي الكامل لا التقرير الأخير وحده. احملي تقرير الخزعة الأصلي، وعلم الأمراض الجراحي، وتقارير ER وPR وHER2 وKi-67، والفحص الجينومي إن أُجري، والشرائح أو كتل النسيج عند توفرها، وتقارير الماموغرام والموجات فوق الصوتية وMRI، وتقارير CT أو PET-CT، وملفات التصوير الفعلية، وتقرير العملية، وسجلات العلاج الكيميائي، وملخص الإشعاع، والأدوية الحالية، واستجابة العلاج السابق. راجعي دليل المريضة الدولية.

يمكن للمستشفيات في دلهي إن سي آر ومومباي تنسيق مراجعة علم الأمراض مع جراحة الأورام وطب الأورام وعلاج الأورام بالإشعاع قبل تأكيد خطة العلاج.

للمريضات الدوليات غالبًا ما يكون تقرير علم الأمراض من أول الوثائق التي يحتاج فريق الأورام إلى مراجعتها. ويمكن لـ GAF Healthcare تنسيق جمع السجلات الطبية ومساعدة المريضات على التواصل مع اختصاصيي سرطان مناسبين في الهند للتقييم. وبحسب التشخيص قد يشمل ذلك جراحة الأورام وطب الأورام وعلاج الأورام بالإشعاع وتصوير الثدي ومراجعة علم الأمراض والفحص الجيني أو الجزيئي.

لا. تصف الدرجة المظهر المجهري وسلوك الخلايا السرطانية. وتصف المرحلة مدى اتساع السرطان وما إذا كان قد انتشر. وهما مفهومان منفصلان.

لا. يعني الهامش الإيجابي أن خلايا سرطانية وُجدت عند حافة النسيج الجراحي المُزال. ولا يعني أن السرطان انتشر إلى أعضاء بعيدة.

لا. يعني الغزو اللمفاوي الوعائي أن خلايا سرطانية رُئيت في أوعية لمفاوية أو دموية داخل الورم. ويعني انتقال السرطان إلى العقد الليمفاوية أن خلايا سرطانية وُجدت في العقد الليمفاوية. وهما موجودان مرضيان مختلفان.

يوفّر Ki-67 معلومات عن تكاثر الخلايا، لكن لا ينبغي تفسيره وحده. ويمكن أن تكون موثوقية القيم المتوسطة لـ Ki-67 وفائدتها السريرية محدودة.

قد تُعالَج سرطانات الثدي الإيجابية لمستقبلات الهرمون بالعلاج الصمّاوي عندما يكون ذلك مناسبًا سريريًا. ويعتمد الدواء المحدد على حالة انقطاع الطمث والمرحلة والعلاج السابق.

يُعد HER2 2+ في الكيمياء المناعية النسيجية عمومًا نتيجة ملتبسة وقد يتطلب فحصًا إضافيًا لتحديد حالة HER2.

لا. العقد الليمفاوية السلبية موجود مهم، لكنها لا تضمن أن النكس أو الانتشار البعيد مستحيل.

يمكن أن يكون مفيدًا في حالات مختارة، ولا سيما عندما يكون التشخيص غير معتاد، أو خطة العلاج غير واضحة، أو تطلبين الرعاية في مركز سرطان آخر.

نعم. يمكن للمريضات أن يسألن مستشفاهن الأصلي أو مختبر علم الأمراض عن الحصول على الشرائح أو كتل النسيج للمراجعة.

لا يوجد قسم واحد هو الأهم عالميًا. ويُفسَّر نوع الورم وحجمه ودرجته وهوامشه وحالة العقد الليمفاوية وER وPR وHER2 والموجودات الأخرى معًا.

تقرير علم أمراض سرطان الثدي أكثر بكثير من تشخيص. والدرجة 3 لا تعني تلقائيًا المرحلة 3. والغزو اللمفاوي الوعائي لا يعني تلقائيًا سرطانًا نقيليًا. والهامش الإيجابي لا يعني أن السرطان انتشر في أنحاء الجسم. ولا ينبغي تفسير ارتفاع Ki-67 وحده. انظري إلى الصورة كلها. وإذا كنتِ تسافرين إلى الهند، فاحتفظي بالتقارير الأصلية والتصوير وسجلات العلاج — وعند توفرها — الشرائح أو كتل النسيج.

• علاج سرطان الثدي في الهند
• التشخيص والخزعة
• ER وPR وHER2 · علاج الإيجابي لـ HER2
• العلاج الهرموني
• المراحل 0–4
• الجراحة · استئصال الكتلة مقابل استئصال الثدي
• DCIS · السرطان الفصيصي الغازي
• فحوصات المتابعة · النكس
• أطباء جراحة الحفاظ على الثدي
• أطباء استئصال الثدي
• أطباء العلاج الكيميائي · أطباء العلاج الهرموني
• المريضات الدوليات