العلاج قبل الجراحة لسرطان الثدي: العلاج قبل العملية، والفوائد، والآثار الجانبية، وما يُتوقع في الهند

لدى بعض المصابات بسرطان الثدي تكون الجراحة أول علاج رئيس. ولدى أخريات يوصي الأطباء بالعلاج قبل الجراحة. يُسمّى هذا النهج العلاج قبل الجراحة. وقد تسأل المريضة بحق: «إذا كان السرطان يحتاج إلى الإزالة، فلماذا لا نُجري العملية فورًا؟» هناك عدة أسباب. يدعم هذا الدليل مسار علاج سرطان الثدي في الهند وشرحي العلاج الكيميائي والجراحة.

يعني العلاج قبل الجراحة العلاج الذي يُعطى قبل العلاج الموضعي الرئيس، وهو الجراحة عادة. والمثال الأكثر شيوعًا هو العلاج الكيميائي قبل الجراحة، لكن النهج أوسع. وبحسب نوع سرطان الثدي يمكن أن يشمل العلاج الكيميائي أو العلاج الموجّه لـ HER2 أو العلاج المناعي أو العلاج الهرموني لدى مريضات مختارات. وتساعد حالة ER وPR وHER2، وحجم الورم، وإصابة العقد الليمفاوية، والدرجة، والمرحلة السريرية الأطباء على تقرير ما إذا كان العلاج قبل الجراحة مناسبًا. راجعي ماذا تعني نتائج ER وPR وHER2.

هناك أكثر من سبب. قد يصبح الورم الكبير أصغر بعد العلاج الجهازي، ما قد يجعل الجراحة أقل اتساعًا أحيانًا. وقد تحتاج بعض المريضات في البداية إلى استئصال الثدي بسبب حجم الورم أو امتداده؛ وإذا استجاب جيدًا فقد تصبح جراحة الحفاظ على الثدي خيارًا في حالات مختارة. ويصل العلاج الجهازي أيضًا إلى مجرى الدم ويمكنه معالجة الخلايا السرطانية المجهرية في أنحاء الجسم. ويمكن لاستجابة الورم أن توفّر معلومات قد تؤثر في العلاج بعد الجراحة.

لا يوجد حجم ورم أو مرحلة واحدة تعني تلقائيًا أن العلاج قبل الجراحة مطلوب. ينظر الأطباء إلى الصورة الكاملة. وقد يُنظر فيه للأورام الأكبر، والمرض الإيجابي للعقد الليمفاوية، وسرطان الثدي عالي الدرجة، وسرطان الثدي الإيجابي لـ HER2، وسرطان الثدي الثلاثي السلبي، وسرطان الثدي الالتهابي، والمرض المتقدم موضعيًا. وهذه أمثلة لا قائمة شاملة. ويمكن لفرق الأورام في دلهي إن سي آر ومومباي وبنغالور وتشيناي وحيدر آباد تأكيد التسلسل بعد مراجعة علم الأمراض والتصوير.

سرطان الثدي الإيجابي لـ HER2 من الحالات التي أصبح فيها العلاج قبل الجراحة مهمًا خصوصًا. وقد يجمع العلاج بين العلاج الكيميائي والأدوية الموجّهة لـ HER2. ويعتمد المزيج الدقيق على خصائص المرض والبروتوكول الذي يختاره فريق الأورام. ويمكن لكمية السرطان المتبقية عند الجراحة أن تؤثر في العلاج اللاحق. وغالبًا ما تشمل النهج الحالية تسلسلًا مخططًا للعلاج قبل الجراحة وبعدها بدلًا من معالجة كل خطوة على حدة.

لا يملك سرطان الثدي الثلاثي السلبي مستقبلات الإستروجين أو مستقبلات البروجسترون أو فرط HER2. ولأن العلاج الهرموني والعلاج الموجّه لـ HER2 ليسا خيارين للسرطان نفسه، فإن للعلاج الكيميائي الجهازي دورًا مهمًا. ولدى المريضات المناسبات المصابات بسرطان الثدي الثلاثي السلبي في مرحلة مبكرة أو متقدم موضعيًا، قد يُعطى العلاج الكيميائي قبل الجراحة، وأحيانًا مع العلاج المناعي مثل بيمبروليزوماب. وتعتمد قرارات العلاج على المرحلة والأهلية والوضع السريري العام.

سرطان الثدي الالتهابي شكل متميز وعدواني من سرطان الثدي. ولأنه غالبًا يشمل مساحة واسعة من الثدي والجلد، يبدأ العلاج عادة بالعلاج الجهازي لا بالجراحة الفورية. وتتبع الجراحة العلاج الجهازي عمومًا، ويُستخدم الاستئصال الجذري المعدّل للثدي نهجًا جراحيًا معياريًا. ويُدمج الإشعاع أيضًا عادة. وهذا مسار مختلف عن المسار المستخدم لكثير من سرطانات الثدي الصغيرة المبكرة.

لدى مريضات مختارات، نعم. يُسمّى هذا أحيانًا العلاج الهرموني قبل الجراحة. وقد يُنظر فيه خصوصًا لدى بعض المريضات بعد انقطاع الطمث المصابات بسرطان ثدي إيجابي لمستقبلات الهرمون عندما لا يكون العلاج الكيميائي مناسبًا، أو عندما يكون الهدف تصغير حجم الورم قبل الجراحة. ولا يُستخدم روتينيًا بديلًا عن العلاج الكيميائي لدى كل مريضة. راجعي دليل العلاج الهرموني.

يبدأ العلاج عادة فقط بعد توصيف السرطان. وقد يشمل التقييم خزعة تؤكد سرطان الثدي الغازي؛ وعلم أمراض لـ ER وPR وHER2 والدرجة والنوع النسيجي؛ وتصويرًا مثل الماموغرام أو الموجات فوق الصوتية أو MRI أو CT أو PET-CT عند الاستطباب؛ وتقييم العقد الليمفاوية وخزعة عقدة محتملة؛ وتقييمًا طبيًا لتعداد الدم ووظيفة الكلى والكبد ووظيفة القلب عند الصلة والحالات القائمة والأدوية الحالية. راجعي التشخيص والخزعة.

يمكن لحالة HER2 أن تؤثر في الخطة تأثيرًا كبيرًا. وقد تكون المريضة المصابة بمرض إيجابي لـ HER2 مؤهلة للعلاج الموجّه لـ HER2؛ ويتبع السرطان السلبي لـ HER2 مسارًا مختلفًا. وإذا وُجد شك في نتيجة HER2 فقد يوصي المركز المعالِج بمراجعة علم الأمراض. ويشير ER وPR إلى ما إذا كان للسرطان مستقبلات هرمونية، ويؤثران في تسلسل العلاج والعلاجات بعد الجراحة. احملي تقرير الكيمياء المناعية النسيجية الأصلي لا ملخصًا يقول فقط «إيجابي للهرمون».

لا يعطي الأطباء العلاج وينتظرون الجراحة فحسب. ويمكن أن تشمل المراقبة الفحص السريري للثدي والعقد الليمفاوية، والتصوير عند الاقتضاء، ومراجعة الأعراض، وتحاليل الدم، وفحص الآثار الجانبية. وإذا كان الحفاظ على الثدي قيد النظر، فإن إعادة التقييم الشعاعي مهمة خصوصًا.

ذلك عمومًا دليل على أن السرطان يستجيب. لكن تقلص الورم لا يحدّد الجراحة النهائية تلقائيًا. سيأخذ الجرّاح في الاعتبار الامتداد الأصلي والحالي، والموقع، والتصوير، وعلم الأمراض، وحجم الثدي، والعلاج السابق، وتفضيل المريضة. وقد تصبح بعض المريضات مرشحات لاستئصال الكتلة. وقد تبقى أخريات بحاجة إلى استئصال الثدي.

لا يستجيب كل سرطان ثدي بالطريقة نفسها. وإذا لم يستجب السرطان استجابة كافية، فقد يعيد الفريق تقييم الخطة. وقد تنتقل المريضات اللواتي يتقدم المرض لديهن أثناء العلاج قبل الجراحة إلى نظام آخر أو يمضين إلى الجراحة عندما يكون ذلك ممكنًا.

قد تسمعين الاختصار pCR. ويعني بمفهوم واسع أنه بعد العلاج قبل الجراحة لا يُحدَّد سرطان غازٍ متبقٍ في الثدي والعقد الليمفاوية المفحوصة عند فحص العينة الجراحية تحت المجهر. ويمكن أن يختلف التعريف الدقيق بحسب الدراسة. وpCR مفيد خصوصًا في أنواع فرعية معينة لأنه يُظهر مدى قوة استجابة الورم.

الاستجابة المرضية الكاملة نتيجة مشجعة جدًا، لكنها لا تعني أن السرطان قد شُفي أو أن النكس مستحيل. وما تزال المريضات يحتجن إلى بقية العلاج الموصى به والمتابعة. وعلى العكس، لا يعني السرطان المتبقي بعد العلاج قبل الجراحة أن العلاج فشل تمامًا. وقد تتاح علاجات إضافية بناءً على كمية المرض المتبقي وخصائصه.

بعد اكتمال العلاج المخطط قبل الجراحة تُعاد تقييم المريضة. وإذا بقيت الجراحة مناسبة، فقد تشمل العملية استئصال الكتلة، أو استئصال الثدي، أو خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة، أو جراحة العقد الليمفاوية الإبطية، وإعادة بناء الثدي. ويعتمد النهج على الاستجابة وخصائص السرطان الأصلية.

يمكن للعلاج الكيميائي قبل الجراحة أحيانًا أن يقلل الحاجة إلى تسليخ العقد الليمفاوية الإبطية لدى المريضات اللواتي لديهن مرض إيجابي للعقد في البداية. ولا يعني ذلك أن كل مريضة تستجيب جيدًا يمكنها تجنب جراحة العقد الليمفاوية. ويستند القرار إلى حالة العقد الأصلية، واستجابة العلاج، والتقييم الجراحي، والإرشادات الحالية.

يمكن لتقلص الورم أن يجعل استئصال الكتلة ممكنًا لبعض المريضات اللواتي بدا في البداية أنهن يحتجن إلى استئصال الثدي. والتقلص وحده لا يضمن أن استئصال الكتلة سيكون مناسبًا. وينبغي مناقشة الخطة الجراحية من جديد بعد العلاج قبل الجراحة، لأنها قد تتأثر باستجابة الورم الأولي والعقد، والموقع الأصلي، والتصوير بعد العلاج، وتشريح الثدي.

يمكن أن تشمل الآثار الجانبية لـالعلاج الكيميائي الإرهاق، والغثيان، وتساقط الشعر، وانخفاض تعداد خلايا الدم، وزيادة خطر العدوى، وتقرحات الفم، وتغيّرات الشهية، والاعتلال العصبي، وتغيّرات الدورة أو الخصوبة. ولا تختبر الجميع كل هذه الآثار. ولـالأدوية الموجّهة لـ HER2 ملف خاص بها؛ وقد يراقب الأطباء وظيفة القلب ويوصون بتقييم قلبي أساسي. ويمكن للعلاج المناعي أن يسبب آثارًا جانبية مرتبطة بالمناعة تشمل الجلد أو الغدة الدرقية أو الكبد أو الرئتين أو الأمعاء أو أعضاء صمّاء أخرى. أبلغي عن الأعراض بسرعة لأن بعضها يتطلب إيقاف العلاج أو أدوية تثبط الاستجابة المناعية.

نعم. يمكن لبعض العلاجات الجهازية أن تؤثر في الخصوبة. وهذا مهم خصوصًا للمريضات الأصغر سنًا اللواتي قد يرغبن في أطفال بعد العلاج. وإذا كان الحفاظ على الخصوبة مهمًا، فناقشيه قبل أن يبدأ العلاج. وقد تشمل الخيارات تجميد البويضات أو تجميد الأجنة أو نهجًا أخرى بحسب العمر وإلحاح العلاج ومخزون المبيض والظروف.

تواصل بعض المريضات العمل؛ وتحتاج أخريات إلى ساعات أقل. وتعتمد التجربة على النظام، والآثار الجانبية، ونوع العمل، والتعافي بين الدورات. لا توجد مدة إقامة واحدة. تسافر بعض المريضات الدوليات للاستشارة وتحديد المرحلة والتخطيط ثم يعدن إلى الوطن لجزء من العلاج الجهازي. وتبقى أخريات في الهند لعدة دورات. ويعتمد القرار على الجدول والتأشيرة ودعم الأورام في بلد الوطن وتوفر الدواء والمراقبة والتكلفة والتفضيل. راجعي دليل المريضة الدولية ودليل التكلفة.

توفّر مراكز السرطان الهندية علاجًا متعدد التخصصات يشمل طب الأورام وجراحة الثدي وعلاج الأورام بالإشعاع وعلم الأمراض والتصوير. ويمكن أن يبدأ التخطيط غالبًا بمراجعة عن بُعد للخزعة والكيمياء المناعية النسيجية والتصوير والسجلات السابقة والتاريخ الطبي. ويمكن للمستشفيات في دلهي إن سي آر ومومباي تأكيد توقيت الدورات.

لا يوجد سعر واحد ذو معنى. وقد تشمل النفقات الاستشارة، ومراجعة علم الأمراض، والتصوير، والعلاج الكيميائي، والعلاج الموجّه، والعلاج المناعي، وتحاليل الدم، ورسوم التسريب، والأدوية الداعمة، وخدمات الرعاية النهارية، والجراحة بعد العلاج الجهازي، والإشعاع عند الاستطباب. ويمكن للأدوية أن تشكّل جزءًا كبيرًا من التكلفة، ولا سيما عند شمول العلاجات الموجّهة أو العلاج المناعي. وينبغي إعداد تقدير موثوق بعد مراجعة علم الأمراض والخطة.

أحضري تقرير الخزعة، ونتائج ER وPR وHER2 وKi-67، والفحوصات الجينومية إن أُجريت، وملفات الماموغرام والموجات فوق الصوتية وMRI وCT أو PET-CT، وملاحظات الاستشارات السابقة، وقائمة الأدوية، والتاريخ الطبي، وسجلات علاج السرطان السابقة، والتقارير الجينية إن توفرت. وإذا كان العلاج قد بدأ بالفعل، فأحضري أيضًا أسماء الأدوية والجرعات والتواريخ وعدد الدورات المكتملة ومعلومات الاستجابة وسجلات الآثار الجانبية.

يُعطى العلاج قبل الجراحة قبل العملية. ويُعطى العلاج المساعد بعد الجراحة. ويُستخدم كلاهما لخفض خطر عودة سرطان الثدي ولعلاج الخلايا السرطانية التي قد توجد خارج الورم الأولي. وقد تتلقى المريضة كليهما: التشخيص → العلاج قبل الجراحة → الجراحة → علاج جهازي إضافي → الإشعاع عند الاستطباب. ويختلف التسلسل الدقيق بحسب النوع الفرعي.

لا تحتاج الجميع إلى العلاج قبل الجراحة. ولدى بعض المريضات تكون الجراحة العلاج الأول المناسب. ويعتمد الاختيار على حجم الورم، وحالة العقد الليمفاوية، وER/PR، وHER2، والدرجة، والنوع الفرعي، والمرحلة السريرية، وإمكان الجراحة، والعوامل الخاصة بالمريضة.

هو علاج يُعطى قبل جراحة سرطان الثدي. وقد يشمل العلاج الكيميائي أو العلاج الموجّه أو العلاج المناعي أو، في حالات مختارة، العلاج الهرموني.

قد يصغّر الورم، ويجعل جراحة الحفاظ على الثدي ممكنة، ويعالج الخلايا السرطانية في أماكن أخرى من الجسم مبكرًا، ويُظهر كيف يستجيب الورم.

قد يُنظر فيه للأورام الأكبر، والمرض الإيجابي للعقد، والسرطانات عالية الدرجة، والإيجابي لـ HER2، والثلاثي السلبي، وسرطان الثدي الالتهابي.

لا. العلاج الكيميائي نوع واحد. وقد يشمل العلاج قبل الجراحة أيضًا العلاج الموجّه لـ HER2 أو العلاج المناعي أو العلاج الهرموني.

أحيانًا. يمكن للتقلص أن يجعل جراحة الحفاظ على الثدي ممكنة لبعض المريضات اللواتي لم يكنّ مرشحات مناسبات في البداية.

لا. بعض المريضات أنسب للجراحة أولًا.

تعتمد المدة على النوع الفرعي والنظام والاستجابة. وتشمل بعض الأنظمة عدة دورات على مدى عدد من الأشهر.

قد يُظهر التصوير عدم وجود ورم قابل للكشف، لكن ذلك لا يعني تلقائيًا أنه يمكن تخطي الجراحة.

تعني أنه لا يُعثر على سرطان غازٍ متبقٍ في الثدي والعقد الليمفاوية المفحوصة عند فحص النسيج الجراحي تحت المجهر.

نعم. تستخدم مراكز السرطان الهندية نهجًا متعدد التخصصات يشمل طب الأورام وجراحة الثدي والإشعاع وعلم الأمراض والتصوير.

يمكن للعلاج قبل الجراحة أن يصغّر الأورام، وأن يجعل جراحة الحفاظ على الثدي ممكنة أحيانًا، وأن يعالج المرض المجهري مبكرًا، وأن يُظهر كيف يستجيب السرطان. وهو ذو صلة خصوصًا ببعض السرطانات الإيجابية لـ HER2 والثلاثية السلبية وعالية الدرجة أو الأكبر أو الإيجابية للعقد الليمفاوية، وكذلك سرطان الثدي الالتهابي. وهو ليس أفضل أو ضروريًا تلقائيًا لكل مريضة. وللمريضات الدوليات، راجعن الخزعة والكيمياء المناعية النسيجية والتصوير والسجلات السابقة قبل السفر حتى يتمكن طبيب الأورام وجرّاح الثدي من تحديد التسلسل.

• علاج سرطان الثدي في الهند
• العلاج الكيميائي · الآثار الجانبية
• علاج الإيجابي لـ HER2
• العلاج الهرموني
• الجراحة · استئصال الكتلة مقابل استئصال الثدي
• أطباء العلاج الكيميائي · التكلفة
• أطباء العلاج المناعي · التكلفة
• أطباء العلاج الموجّه · التكلفة
• أطباء جراحة الحفاظ على الثدي
• أطباء استئصال الثدي
• المريضات الدوليات