أفضل أطباء إغلاق عيب الحاجز الأذيني في الهند

إغلاق عيب الحاجز الأذيني من أكثر ما يُجرى في رعاية قلب الأطفال قابلية للتوقع. وهذا ينقل السؤال من هل يمكن إجراؤه إلى هل يحتاج الإجراء أصلاً، وبأي طريق.

١. الطريقان تحت سقف واحد

معظم عيوب الحاجز الأذيني عند الأطفال يمكن إغلاقها بجهاز يُمرر عبر القسطرة، وبعضها يحتاج جراحة. وأي الطريقين يناسب يعتمد على نوع العيب وحدوده لا على تفضيل أحد.

والوحدات الهندية الكبيرة توفّر الطريقين. وهذا يهم لأن مركزاً لا يُجري إلا أحدهما سيميل إلى التوصية به. اسألوا أي طريق يُوصى به لطفلكم ولماذا، وما ينطوي عليه الآخر.

٢. تصوير يحسم السؤال

هل يثبت الجهاز في مكانه يعتمد على حافة النسيج المحيطة بالعيب وعلى نوع العيب. وهذا سؤال تصويري، يجيب عنه تخطيط صدى القلب التفصيلي وأحياناً تصوير من داخل المريء تحت تخدير.

اسألوا هل العيب من النوع الذي يناسبه الجهاز، وما أظهره التصوير عن حدوده.

٣. استعداد للتوصية بالانتظار

كثير من الثقوب الصغيرة يُغلق تلقائياً في السنوات الأولى، وبعض الكبير منها لا يسبب مشكلة أبداً. والوحدة التي تقول لكم إن طفلكم لا يحتاج شيئاً بعد تعطيكم أنفع جواب متاح.

اسألوا مباشرةً هل الإغلاق مطلوب الآن، وما الذي يُغيّر ذلك.

٤. التوقيت المرن يخدمكم

خلافاً لجراحة قلب المولود، إغلاق عيب الحاجز الأذيني مخطط لا طارئ عادةً. وهذا يعني أنكم تستطيعون اختيار الموسم، والتخطيط حول العام الدراسي، وأخذ وقتكم في القرار.

أرسلوا تقرير تخطيط صدى القلب على واتساب لمراجعة مبدئية قبل أي حجز.

٥. اللغة والتقارير

العمل السريري في المراكز الكبرى يجري بالإنجليزية، ومترجمو العربية متوافرون في معظم المستشفيات المذكورة هنا. اطلبوا تقرير الإجراء وتقرير الخروج مكتوبين بصورة يعمل عليها طبيبكم في بلدكم.

٦. التكلفة ومدة البقاء

الطريقان يختلفان اختلافاً كبيراً في التكلفة ومدة البقاء. إغلاق بجهاز رحلة قصيرة، والجراحة ليست كذلك. يعرض القسمان ١٤ و١٥ الاثنين.

١. متى تطلبون المشورة الطبية

عيب الحاجز الأذيني نادراً ما يكون حالة طارئة، لكن بعض العلامات تحتاج تقييماً لا انتظار الموعد التالي.

اطلبوا موعداً عاجلاً إذا كان طفلكم:

• يضيق نفسه عند الرضاعة أو المجهود أكثر مما يفعل أطفال في عمره

• لا يكسب وزناً، أو يبتعد عن منحنى النمو

• يتعرض لالتهابات صدرية متكررة

• يتعب بصورة غير معتادة، أو يعزف عن اللعب مع الآخرين

• يشكو خفقاناً أو نوبات تسارع في القلب

واذهبوا إلى قسم الطوارئ عند ازرقاق الشفتين أو اللسان، أو ضيق نفس شديد، أو فقدان وعي، أو طفل يصبح نائماً بصورة غير معتادة أو غير مستجيب. وهذه غير شائعة في عيب الحاجز الأذيني المعزول وتُرجّح وجود شيء آخر، ولهذا تحتاج نظراً.

٢. معظم الأطفال بهذا العيب بحالة جيدة

وهذه هي الطمأنة، وهي كبيرة.

كثير من الأطفال بعيب الحاجز الأذيني لا تظهر عندهم أعراض إطلاقاً. ينمون طبيعياً، ويلعبون طبيعياً، ويُكتشف العيب لأن طبيباً سمع لغطاً أو لأن تخطيط صدى القلب أُجري لسبب آخر.

هذه هي الصورة المعتادة لا الاستثناء. فإن كان طفلكم قد شُخّص حديثاً ويبدو بحالة جيدة تماماً، فذلك متوافق مع التشخيص لا مفاجئ، ولا يعني أن التشخيص خطأ أو أن شيئاً يُغفل.

ويعني كذلك أن هناك وقتاً عادةً. فالقرارات في هذا العيب نادراً ما تُتخذ على عجل.

٣. ما هو عيب الحاجز الأذيني

للقلب حجرتان علويتان يفصل بينهما جدار. وعيب الحاجز الأذيني ثقب في ذلك الجدار.

ولأن الضغط أعلى في الجانب الأيسر يعبر الدم من اليسار إلى اليمين عبر الثقب، فيدور في الرئتين مرة ثانية بدلاً من الخروج إلى الجسم. فتتعامل الرئتان والجانب الأيمن من القلب مع دم أكثر مما صُمّما له.

والأطفال يتحملون ذلك جيداً عادةً، ولهذا لا تظهر أعراض عند كثيرين. والتبعات تتراكم عبر العقود لا السنوات، وهذه هي الحجة لإغلاق عيب مهم في الطفولة بدلاً من تركه.

للتفاصيل الإجرائية انظروا دليل إغلاق عيب الحاجز الأذيني.

٤. العيوب ليست كلها سواء

هذا أهم مما يُقال للأسر عادةً، لأن النوع يحدد هل يمكن استخدام جهاز أصلاً.

العيوب الثانوية تقع في منتصف الجدار وهي الأشيع بفارق كبير. ومعظمها يناسبه الإغلاق بجهاز عبر القسطرة، بشرط أن تكون الحدود كافية.

العيوب الأولية تقع في الجزء الأسفل وتشمل الصمامات بين الحجرتين العلويتين والسفليتين. وهذه تحتاج جراحة، ويحتاج الصمام عادةً عملاً في الوقت نفسه.

عيوب الجيب الوريدي تقع في الأعلى قرب مدخل وريد كبير، وتأتي غالباً مع أوردة رئوية تصبّ في الحجرة الخاطئة. وهذه تحتاج جراحة، ويُصحَّح مسار الأوردة في العملية نفسها.

والثقبة البيضية السالكة ليست الشيء نفسه. هي سديلة يُولد بها معظم الناس وتُغلق عادةً، وهي نادراً ما تحتاج علاجاً عند الأطفال.

فإن قيل لكم إن عند طفلكم ثقباً في القلب فاسألوا أي نوع. الجواب يحدد كل ما يلي.

٥. كثير من الثقوب الصغيرة يُغلق تلقائياً

العيوب الثانوية الصغيرة تُغلق تلقائياً كثيراً في السنوات الأولى، والمتابعة لا العلاج هي المقاربة الصحيحة في تلك الحالة.

وحيث يكون العيب صغيراً والجانب الأيمن من القلب غير متضخم، تكون الخطة المعتادة تخطيط صدى قلب دورياً لرؤية ما يحدث. وهذه إدارة فعّالة لا إهمال.

اسألوا ما حجم عيب طفلكم، وهل الجانب الأيمن متضخم، وما يتوقعه الفريق في العامين القادمين. واسألوا كذلك ما الذي يجعلهم يوصون بالإغلاق.

٦. متى يُوصى بالإغلاق وفي أي عمر

يُوصى بالإغلاق عموماً حيث يكون العيب كبيراً بما يكفي ليُمرر حجماً مهماً من الدم في الاتجاه الخاطئ، وحيث تضخم الجانب الأيمن من القلب نتيجةً لذلك.

وحين يكون الأمر كذلك يُخطَّط للإغلاق في سنوات ما قبل المدرسة عادةً، غالباً بين الرابعة والسادسة، ويُجرى أبكر حيث لا يكسب الطفل وزناً أو تظهر عليه أعراض. والانتظار حتى ذلك الحين يتيح للعيوب الصغيرة أن تُغلق وحدها ويتيح للطفل أن ينمو بما يكفي لأبسط الطرق.

وإغلاق عيب مهم في الطفولة يعطي عموماً نتيجة أفضل على المدى البعيد من تركه إلى سن الرشد، وهذا هو سبب علاج طفل لا تظهر عليه أعراض إطلاقاً.

اسألوا لماذا التوقيت الموصى به هو هذا، وما يكلفكم انتظار سنة أخرى.

٧. الجهاز أم الجراحة: ما يحدد ذلك

ليس التفضيل ولا التكلفة. ثلاثة أمور.

نوع العيب. العيوب الثانوية وحدها تناسبها الأجهزة. والعيوب الأولية وعيوب الجيب الوريدي تحتاج جراحة.

الحدود. الجهاز يحتاج حافة نسيج حول الثقب يرتكز عليها. وحيث تكون الحافة رقيقة أو غائبة، خاصةً قرب بنى مهمة، لا يكون الجهاز آمناً وتكون الجراحة الخيار الأفضل.

الحجم. العيوب الكبيرة جداً، والعيوب عند طفل صغير، قد تتجاوز ما يستطيع الجهاز إغلاقه.

اسألوا أي هذه ينطبق على طفلكم. وإن استُبعد الجهاز فاسألوا أي الثلاثة كان السبب، فهذا جواب محدد لا اجتهاد.

٨. ما ينطوي عليه الإغلاق بجهاز

يُمرر أنبوب رقيق من وريد في الفخذ إلى القلب، ويُفتح جهاز على شكل قرصين صغيرين عبر العيب، قرص على كل جانب. وينمو النسيج فوقه في الأشهر التالية فيصبح جزءاً من الجدار.

لا يوجد شقّ في الصدر ولا جهاز دورة دموية. يُجرى تحت تخدير عام عند الطفل، بتوجيه التصوير طول الوقت، ويستغرق ساعة أو ساعتين عادةً.

ويبقى معظم الأطفال ليلة واحدة، وليلتين أحياناً. ويُعطى دواء لتقليل احتمال تشكّل خثرة على الجهاز مدةً بعده، وهناك عادةً إرشاد بخصوص العناية بالأسنان والوقاية من العدوى لبعض الأشهر.

٩. ما تنطوي عليه الجراحة

يُغلق الثقب برقعة، تُؤخذ غالباً من الغشاء المحيط بقلب الطفل نفسه، أو يُخاط مباشرةً حيث يكون صغيراً بما يكفي.

وتُجرى بدعم جهاز الدورة الدموية. وقد يُفتح الصدر من المقدمة، أو من الجانب الأيمن في بعض الوحدات، وحيث يكون العيب من النوع الأولي أو الجيب الوريدي يُصحَّح مشكل الصمام أو الأوردة المصاحب في العملية نفسها.

اسألوا أي مقاربة مخططة وهل سيُشقّ عظم القص، فذلك يحدد القيود بعدها.

١٠. المخاطر

الطريقان راسخان، والخطر أقل منه في معظم عمليات هذا الدليل. لكنه ليس صفراً، والمخاطر تختلف بين الطريقين.

لا تظهر نسب مئوية هنا. الأرقام تتباين بحسب نوع العيب وحجمه وعمر الطفل ومدة المتابعة. اطلبوا من الوحدة نتائجها الخاصة والتعريفات التي تستند إليها.

بعد الإغلاق بجهاز

إصابة الوريد في الفخذ المستخدم للدخول والكدمات فيه هما أشيع المشكلات الصغيرة. وقد يبقى تسرب بسيط حول الجهاز ولا يحتاج تدخلاً عادةً.

وقد تحدث اضطرابات نظم، معظمها مؤقت. وانتقال الجهاز من موضعه غير شائع ويحتاج استرجاعه. وتآكل الجهاز في النسيج المحيط نادر لكنه خطير، وهو السبب الرئيسي لإجراء تصوير المتابعة في الأشهر التالية للإجراء.

بعد الجراحة

النزف والعدوى وتجمّع السوائل حول القلب أو الرئتين واضطرابات النظم كلها معروفة. واضطرابات النظم التي تشمل الحجرتين العلويتين شائعة نسبياً بعد هذه العملية بالتحديد وهي مؤقتة عادةً.

والتهاب الغشاء المحيط بالقلب في الأسابيع التالية مضاعفة معروفة وقابلة للعلاج، تُرى بعد هذه العملية أكثر من بعد غيرها. وتسبب عادةً ألماً في الصدر وحرارة وتعباً، وتحتاج تقييماً لا انتظاراً.

١١. المآل هنا جيد

يستحق التوضيح، لأنه غير معتاد في هذا الدليل.

حيث يُغلق عيب حاجز أذيني معزول في الطفولة بنتيجة جيدة، يمضي معظم الأطفال إلى نشاط ودراسة وحياة راشدة طبيعية، بمتوسط عمر متوقع في النطاق الطبيعي. ولا يوجد قيد مستمر على الرياضة لمعظمهم.

وسبب إغلاقه في الطفولة لا في سن الرشد هو هذا بالتحديد. فالعيوب المتروكة إلى سن الرشد تحمل خطراً أعلى لاضطرابات النظم وارتفاع ضغط الرئة، وإغلاقها لاحقاً لا يمحو ذلك محواً كاملاً.

فالطفل المعالج في الرابعة في موضع أفضل من الراشد المعالج في الأربعين، وهذا سبب التوصية بإجراء لطفل لا تظهر عليه أعراض.

١٢. النقاهة

الطريقان يختلفان اختلافاً حاداً.

بعد الإغلاق بجهاز

يعود معظم الأطفال إلى البيت في اليوم التالي. وموضع الفخذ يحتاج عناية بضعة أيام، ويُقيَّد النشاط الشديد والرياضات التلامسية مدةً، أسابيع قليلة عادةً. والعود إلى المدرسة سريع في الغالب.

ويستمر دواء منع تشكّل الخثرة على الجهاز بعض الأشهر، وهناك عادةً إرشاد بغطاء المضادات الحيوية عند علاج الأسنان في تلك الفترة. اطلبوا الاثنين مكتوبين.

بعد الجراحة

رعاية حرجة أو مراقبة عالية أولاً، ثم إقامة في القسم حتى تُزال الأنابيب والخطوط. والإقامة الكلية في الحالة غير المعقدة أقل من أسبوع إلى نحو عشرة أيام عادةً.

وحيث شُقّ عظم القص لا ترفعوا طفلاً صغيراً من تحت ذراعيه نحو ستة إلى ثمانية أسابيع، بل من أسفل. ويُقيَّد النشاط تلك الفترة، ويكون العود إلى المدرسة تدريجياً.

في الطريقين

راقبوا ألم الصدر أو الحرارة أو التعب غير المعتاد في الأسابيع التالية وأبلغوا عنه بدلاً من افتراض أنه نقاهة طبيعية. فهذا النمط يُرجّح التهاب الغشاء المحيط بالقلب، وهو قابل للعلاج إذا التُقط.

١٣. المتابعة، ومتى قد تنتهي

هذه من الحالات القليلة في هذا الدليل التي قد تنتهي فيها المتابعة فعلاً.

بعد الجهاز، توقعوا تصويراً على فترات خلال الأشهر الأولى والسنة الأولى، للتحقق من أن الجهاز في موضعه وأن النسيج نما فوقه وأنه لم يبق تسرب. وبعد الجراحة، توقعوا مراجعة على مدى مماثل.

وحيث تكون النتيجة جيدة والعيب معزولاً ويعود الجانب الأيمن من القلب إلى حجمه الطبيعي، يُخرج كثير من الأطفال من متابعة القلب تماماً في نهاية الأمر. اسألوا هل ذلك مرجح في حالة طفلكم وما الذي يُبقيه تحت المراجعة.

وقبل مغادرة البلد احصلوا على تقرير الإجراء أو العملية، ومعه نوع الجهاز ومقاسه إن استُخدم جهاز، وتقرير الخروج، والصور، وقائمة الأدوية مع تاريخ التوقف، وجدول المتابعة.

تفاصيل الجهاز تهم بعد سنوات إذا احتاج طفلكم أي إجراء آخر، فاحفظوها في مكان تجدونه.

١٤. مدة البقاء في البلد

الأرقام المنشورة لهذه الحالة متضاربة، فبعض المصادر تذكر أربعة أيام في المستشفى، وبعضها سبعة، وبعضها عشرة، والرقم الأخير مكرر حرفياً في عدة مواقع. وعشرة أيام في المستشفى لا تتوافق مع كون الإغلاق بجهاز إجراء ليلة أو ليلتين.

فاسألوا وحدتكم عن أرقامها، واعتبروا ما يلي نطاقاً للتخطيط.

للإغلاق بجهاز، خططوا لنحو أسبوع إلى أسبوعين في البلد. وذلك يسمح بالتقييم عند الوصول، والإجراء بليلة أو ليلتين في المستشفى، ومراجعة بتخطيط صدى القلب قبل السفر.

للإغلاق الجراحي، خططوا لنحو ثلاثة إلى أربعة أسابيع. وتوقعوا حتى عشرة أيام في المستشفى في الحالة غير المعقدة، ثم أسبوعين إلى ثلاثة من المراجعة.

إذن السفر جواً مكتوب ومشروط في الحالتين. اطلبوا الجدول الزمني المتوقع مكتوباً قبل حجز تذكرة العودة.

١٥. التكاليف المنشورة

الأرقام المنشورة لهذه الحالة متقاربة نسبياً، على خلاف كثير من عمليات القلب الأخرى. تضع المصادر إغلاق عيب الحاجز الأذيني في الهند بين نحو ٤٠٠٠ و٥٧٠٠ دولار أمريكي في الأغلب، مع سعر بداية يُذكر عند نحو ٥٠٠٠، ونطاق أوسع يصل إلى ٨٠٠٠ في أحد المصادر.

والإغلاق بجهاز يُذكر من نحو ٤٢٠٠ إلى ٤٥٠٠ دولار كسعر بداية، ويشمل الجهاز نفسه وهو حصة كبيرة من التكلفة.

وأحد المصادر يذكر أن تلك الأرقام تشمل الفحوص قبل العملية واستشارة الطبيب والعلاج، ولا تشمل السكن والتنقلات. وهذا هو التمييز الذي ينبغي أن تتحققوا منه في أي تقدير تتلقونه.

هذه أرقام منشورة إرشادية مُراجعة في أغسطس ٢٠٢٦ لا عروض سعر. أكّدوا أي رقم كتابةً مع المستشفى.

١٦. ما ينبغي أن يشمله التقدير

اطلبوا التقدير مفصّلاً بنداً بنداً، وتحققوا هل هذه داخلة فيه:

• الجهاز نفسه، وهل يختلف سعره بحسب المقاس أو الشركة المصنّعة

• التصوير عند الوصول، ومنه تصوير من داخل المريء إن احتُيج إليه

• التحويل إلى جراحة، في الحالة غير الشائعة التي لا يمكن فيها وضع الجهاز بأمان بعد بدء الإجراء

• الرعاية الحرجة الممتدة، في الطريق الجراحي

• الدواء للأشهر التالية لوضع الجهاز

• السكن بعد الخروج، وإقامة الوالدين معاً

• المراجعات بعد عودتكم إلى بلدكم

واسألوا عن التحويل إلى جراحة تحديداً. هو غير شائع، لكن أسرة خططت لإجراء قسطرة ثم احتاجت جراحة تكون في موقف صعب، ومعرفة الرقم مسبقاً أفضل.

١٧. اختيار فريق

وازنوا هذه:

• هل توفّر الوحدة الإغلاق بجهاز والجراحة معاً

• العدد السنوي لإغلاق الأجهزة عند الأطفال، منفصلاً عن أرقام البالغين

• هل يُجرون التصوير من داخل المريء لتقييم الحدود، وهل هو أمر معتاد

• ما يفعلونه إذا تبيّن أن الجهاز لا يمكن وضعه بأمان بعد بدء الإجراء

• أن تكون الرعاية الحرجة لقلب الأطفال قائمة بذاتها، للطريق الجراحي

• هل يستطيعون استرجاع جهاز انتقل من موضعه، وكيف

• ترتيبات المتابعة من بلدكم

• هل يقولون لكم بصراحة إن طفلكم لا يحتاج شيئاً بعد

١٨. أسئلة تُطرح قبل الموافقة

اطلبوا الأجوبة مكتوبة. وإن أرسلتم أسئلتكم إلينا تولّينا طرحها على الوحدة قبل وصولكم.

• أي نوع من عيب الحاجز الأذيني عند طفلي؟

• ما حجمه، وهل الجانب الأيمن من القلب متضخم؟

• هل هناك احتمال واقعي أن يُغلق تلقائياً؟

• هل يحتاج طفلي الإغلاق الآن، وما يحدث إن انتظرنا سنة؟

• هل الجهاز مناسب، وإن لم يكن فأي الأمور استبعده: الحدود أم النوع أم الحجم؟

• أي جهاز ستستخدمون، وبأي مقاس؟

• ما يحدث إن لم يمكن وضع الجهاز بأمان بعد أن تبدأوا؟

• كم مدة الدواء بعده، وماذا عن غطاء الأسنان؟

• ما القيود على الرياضة والنشاط، ولأي مدة؟

• كم مدة البقاء في البلد قبل أن تجيزوا سفر طفلي جواً؟

• ما المتابعة المطلوبة، وهل الخروج من متابعة القلب مرجح في نهاية الأمر؟

• ما يحدث، ومن يدفع، إذا حدثت مضاعفة ونحن لا نزال في الهند؟

١٩. السفر من الخارج مع طفل

لأن إغلاق عيب الحاجز الأذيني مخطط عادةً، فهذه من الرحلات القليلة في رعاية قلب الأطفال التي تستطيع الأسرة التخطيط لها كما ينبغي. اختاروا الموسم، ورتّبوا حول العام الدراسي، وخذوا وقتكم في القرار.

تتيح التأشيرة الطبية مرافقاً أو مرافقين مع تأشيرة الطفل، ويحتاج ذلك خطاب دعوة من المستشفى وتقدير تكلفة. وتُقدَّم الطلبات شخصياً في السفارة لبعض الجنسيات لا عبر الإنترنت.

أدلة الدول تشمل الرحلات ووثائق التأشيرة والتكاليف:

• العراق

• عُمان

• بنغلاديش

• تركمانستان

• تنزانيا

• كينيا

• زامبيا

• زيمبابوي

• غانا

• جنوب السودان

وحيث يتوافر الإغلاق بجهاز أقرب إلى بلدكم فاستخدموه. هذا إجراء لا يستلزم سفراً بعيداً إن وُجدت خدمة كفؤة قريبة، والحجة للسفر أقوى حيث لا تُعرض محلياً إلا الجراحة ويناسب طفلكم الجهاز.

٢٠. لنظرة أوسع

لعيوب القلب عند الأطفال عموماً انظروا أطباء قلب الأطفال في الهند.

وللثقب بين حجرتي الضخ، وهو حالة مختلفة يلتبس اسمها بهذه كثيراً في العربية، انظروا إصلاح عيب الحاجز البطيني.

ويعرض دليل جراحة قلب الأطفال ما تنطوي عليه الجراحة في العيوب الخلقية الأخرى.

للحديث عن حالة طفلكم تحديداً تواصلوا معنا.

المراجعة الطبية

المراجعة السريرية: مطلوبة قبل النشر على يد طبيب متخصص في قلب الأطفال ذي خبرة في الإجراءات التداخلية.

مراجعة المحتوى الطبي: د. شبنم، بكالوريوس طب وجراحة الأسنان، خمس سنوات في كتابة ومراجعة المحتوى الطبي. مراجعة تحريرية للمحتوى الطبي، لا مراجعة تخصصية سريرية.

المراجعة التحريرية: عبد العزيم، ماجستير في الصحة العامة.

أُعدت المادة بالرجوع إلى إرشادات منشورة في طب قلب الأطفال وأدبيات محكّمة عن إغلاق عيب الحاجز الأذيني.

يُجرى جراحة إغلاق ثقب القلب ASD عند الأطفال وفقاً لتشخيص المريض ونتائج الفحوصات، ويحدد الطبيب التقنية المناسبة بعد مراجعة الحالة.