أفضل أطباء عملية فونتان في الهند

عملية فونتان هي العملية الثالثة في سلسلة، والأسرة التي تصل إليها تعرف عادةً ما تبحث عنه: خبرة في جراحة البطين الواحد، وفريق سيبقى موجوداً بعد عشر سنوات.

١. جراحة البطين الواحد تتركز في وحدات قليلة

ليس كل مستشفى فيه برنامج لقلب الأطفال يتولى جراحة البطين الواحد على مراحل. فهي تحتاج وحدة مرتاحة مع المسار كله، من مرحلة أولى عند المولود إلى إتمام فونتان، ومرتاحة مع ما يتبعها.

اسألوا عن عدد عمليات فونتان التي تُجريها الوحدة سنوياً، وعن عدد الأطفال الذين تتابعهم حالياً بعد فونتان. الجواب الثاني يقول لكم أكثر من الأول.

٢. الرعاية الحرجة توازي الجراحة أهميةً

الأطفال يخرجون من عملية فونتان بدورة دموية تعمل بطريقة غير معتادة، والأسبوع الأول هو حيث تُدار تلك الحالة. توازن السوائل وتصريف الصدر وضغوط الرئة كلها تحتاج من يرى هذه الفيزيولوجيا بانتظام.

اسألوا هل وحدة الرعاية الحرجة لقلب الأطفال قائمة بذاتها، ومن يتولاها ليلاً، وهل يتوافر الدعم الدوري الميكانيكي إن تدهورت حالة الطفل.

٣. التقييم قبل الالتزام بالسفر

قابلية عملية فونتان تعتمد على قياسات ضغط داخل القلب لا على مظهر الطفل. ويمكن مراجعة كثير من التقييم عن بُعد قبل أن يسافر أحد، والجواب الصادق أحياناً هو أن الطفل ليس مستعداً بعد.

وتلقّي ذلك على البريد أفضل من تلقّيه بعد رحلة طويلة. أرسلوا تقرير القسطرة على واتساب قبل أي حجز.

٤. اللغة والتقارير

العمل السريري في المراكز الكبرى يجري بالإنجليزية، ومترجمو العربية متوافرون في معظم المستشفيات المذكورة هنا. اطلبوا تقرير القسطرة وتقرير الخروج مكتوبين بصورة يعمل عليها طبيب طفلكم في بلدكم.

٥. التكلفة ومدة الرحلة

ما تقلّل الأسر تقديره ليس الجراحة بل مدة البقاء، لأن نقاهة فونتان تُقاس بالأسابيع بعد الخروج لا بالأيام.

يعرض القسم ١٣ الأرقام المنشورة وما تستثنيه، ويعرض القسم ١١ المدة. أي رقم يُذكر قبل قراءة نتائج قسطرة طفلكم تخمين.

١. ما تفعله عملية فونتان

عملية فونتان جراحة للأطفال المولودين بحجرة ضخ واحدة عاملة. وهي لا تحاول بناء حجرة ثانية، بل تُخرج القلب من جزء من المهمة.

الدم العائد من الجزء الأسفل من الجسم يُوجَّه مباشرةً إلى شرياني الرئتين، متجاوزاً القلب تماماً. فيبقى للبطين العامل الوحيد عمل واحد هو الضخ إلى الجسم لا عملان. ويصل الدم إلى الرئتين سلبياً، بدفع الضغط في الأوردة لا بمضخة.

هذه هي الفكرة كلها، وهي تفسّر معظم ما يلي في هذه الصفحة. الدورة الدموية بلا مضخة على جانب الرئة تعمل، لكنها تعمل بطريقة مختلفة، ولها تبعات تدوم مدى الحياة.

للتفاصيل الإجرائية انظروا الدليل الإجرائي لعملية فونتان.

٢. هذه عملية تلطيف لا شفاء

إن أخذتم شيئاً واحداً من هذه الصفحة فليكن هذا. عملية فونتان لا تصنع قلباً طبيعياً وهي ليست إصلاحاً.

هي تُحسّن مستويات الأكسجين تحسناً كبيراً، وتتيح نمواً وتطوراً أفضل، وتطيل العمر إطالةً ملموسة. وهي في الوقت نفسه تُبقي دورة دموية غير طبيعية تميل إلى التآكل عبر العقود.

ونسبة من الأطفال الذين تُجرى لهم عملية فونتان سيحتاجون زراعة قلب في سن الرشد، في العشرينات أو الثلاثينات أو الأربعينات عادةً، مع بدء الدورة الدموية بالتراجع. وهذا ليس فشلاً للعملية ولا للجراح، بل هو المسار البعيد المعروف للحالة.

اطلبوا من الفريق أن يشرح لكم الصورة البعيدة الواقعية لطفلكم تحديداً. والوحدة التي ترفض مناقشة ذلك ليست الوحدة المناسبة.

٣. هي المرحلة الثالثة لا الأولى

لا يكاد طفل يذهب إلى عملية فونتان مباشرةً. فهي تُتمّ سلسلة تبدأ عادةً في الأيام الأولى من العمر.

المرحلة الأولى، عند حديثي الولادة. عملية لتأمين تدفق موثوق من الدم إلى الرئتين، أو لتقليله حيث يكون زائداً. وأي عملية تُجرى يعتمد على العيب الأساسي.

المرحلة الثانية، نحو الشهر الرابع إلى السادس عادةً. يُوصل الوريد العائد من الرأس والذراعين مباشرةً بشريان الرئة، فيُرفع جزء من العبء عن البطين الوحيد.

المرحلة الثالثة، إتمام فونتان، بين الشهر الثامن عشر والسنة الرابعة عادةً. يُوصل الوريد العائد من الجزء الأسفل من الجسم كذلك، فيكتمل التحويل.

فإذا لم تكن المرحلة الثانية قد أُجريت بنجاح لطفلكم فعملية فونتان ليست الحديث التالي. والحالات التي تؤدي إلى هذا المسار تشمل قصور الجانب الأيسر من القلب، ورتق الصمام ثلاثي الشرف، والبطين الأيسر مزدوج المدخل، ورتق الشريان الرئوي مع حاجز بطيني سليم، وبعض حالات اختلاف ترتيب الأعضاء.

٤. من يصلح لها ومن لا يصلح

القابلية تعتمد على أرقام تُقاس داخل القلب لا على مدى صحة مظهر الطفل. فقد يبدو الطفل بحالة جيدة ولا يكون مرشحاً، ويحدث العكس أيضاً.

بصورة عامة تبحث الوحدة عن:

• مرحلة ثانية أُجريت بنجاح، مع ضغوط مواتية منذ ذلك الحين

• مقاومة منخفضة في أوعية الرئة الدموية

• ضغط متوسط منخفض في شرياني الرئة

• بطين وحيد لا يزال يضخ بكفاءة

• صمام بين الحجرتين لا يقلس قلساً مهماً

• شرياني رئة بحجم وشكل مناسبين

وحيث تكون مقاومة أوعية الرئة أو ضغطها مرتفعاً ارتفاعاً زائداً، تحمل عملية فونتان خطراً عالياً للفشل، وإجراؤها رغم ذلك ليس رحمة. والأمر نفسه ينطبق على ضعف شديد في البطين أو قلس مهم في الصمام، وإن كان القلس قابلاً للإصلاح في العملية نفسها أحياناً.

اسألوا مباشرةً هل يستوفي طفلكم هذه المعايير، واسألوا ما كانت الأرقام. وإن كان الجواب أنه ليس مستعداً بعد فاسألوا ما الذي ينبغي أن يتغير ومتى يُعاد التقييم.

٥. التقييم قبل الجراحة

عملية فونتان لا تُجدول على تخطيط صدى القلب وحده. تُحتاج قسطرة القلب عادةً، لأنها تقيس الضغوط والمقاومات التي تحدد هل يمكن للعملية أن تنجح.

توقعوا مجموعةً من:

• قسطرة القلب مع قياس الضغوط

• تخطيط صدى القلب، وأحياناً من داخل المريء تحت تخدير

• الرنين المغناطيسي للقلب، لقياس حجوم البطين ووظيفته بدقة

• التصوير المقطعي لشرياني الرئة

• تحاليل دم تشمل دراسات التخثر ووظائف الكبد

• تقييم النمو والتطور

وإذا كانت القسطرة قد أُجريت قبل أكثر من ستة أشهر تقريباً، أو تغيّرت حالة طفلكم منذئذ، فتوقعوا إعادتها عند الوصول. وهذا ليس تكراراً لغير سبب. فقرار المضي يستند إلى أرقام حالية.

٦. الملفات التي تُرسل قبل السفر

الرأي المُعطى دون هذه المستندات مؤقت. أرسلوا:

• تقارير عمليتي المرحلة الأولى والثانية

• أحدث تقرير قسطرة قلب، مع أرقام الضغط والمقاومة

• جميع تقارير تخطيط صدى القلب، ومعها ملفات الصور أو المقاطع إن أمكن

• تقارير وصور الرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي

• قراءات تشبع الأكسجين، وكيف تتغير مع الحركة

• سجل النمو بالوزن على مدى الوقت

• قائمة الأدوية الحالية بالجرعات

• تفاصيل أي متلازمة أو حالة طبية أخرى

• أي سجل لاضطرابات نظم أو تدخلات قسطرة سابقة

أرقام القسطرة هي أول ما سيبحث عنه الجراح. وبدونها لا يمكن إعطاء رأي مفيد في القابلية.

٧. كيف تُجرى العملية

طريقتان راسختان، والاختيار بينهما اجتهاد الجراح بحسب تشريح طفلكم.

القناة خارج القلب. يُستخدم أنبوب صناعي لحمل الدم من وريد الجزء الأسفل إلى شرياني الرئة، ويمر خارج القلب. ولأنه يتجنب الخياطة داخل الحجرات العلوية فهو مرتبط باضطرابات نظم متأخرة أقل. وهذه المقاربة الأكثر شيوعاً الآن.

النفق الجانبي. تُبنى قناة داخل الحجرة العلوية اليمنى لحمل الدم نفسه. والبقاء على المدى البعيد مماثل، وإن كانت اضطرابات النظم تظهر بتواتر أعلى قليلاً بسبب خطوط الخياطة داخل الحجرة.

الفتحة الأمانية. عند الأطفال الذين تقع أرقامهم على الحد، قد يترك الجراح ثقباً صغيراً مقصوداً بين المسار الجديد والقلب. ويعمل كصمام لتخفيف الضغط، فيساعد النقاهة المبكرة على حساب مستويات أكسجين أدنى قليلاً. ويمكن إغلاقه لاحقاً عبر القسطرة غالباً بعد تكيّف الطفل.

اسألوا أي طريقة مخططة، وهل تُنوى فتحة أمانية، وإن كان الجواب نعم فما خطة إغلاقها.

٨. العملية والأيام التالية

تستغرق العملية نفسها عدة ساعات عادةً. ثم ينتقل طفلكم إلى وحدة رعاية حرجة لقلب الأطفال، على جهاز التنفس غالباً، مع خطوط وأنابيب تصريف في الصدر.

توقعوا أن تُقاس مدة الرعاية الحرجة بالأيام لا بالساعات، نحو خمسة إلى سبعة أيام عادةً. وسيراقب الفريق الضغوط في المسار الجديد، وتوازن السوائل، وكمية التصريف من الصدر.

أنابيب التصريف معتادة بعد هذه العملية وتبقى غالباً أطول مما يتوقع الوالدان. وتجمّع السوائل حول الرئتين هو المشكلة المبكرة الأشيع، والتصريف هو طريقة إدارته.

اسألوا مسبقاً ما الذي سترونه عند أول دخول، ومن سيتحدث إليكم كل يوم.

٩. المخاطر والمضاعفات

هذه العملية تحمل عبء مضاعفات أعلى من معظم جراحات قلب الأطفال، ومن حق الوالدين أن يُقال لهم ذلك صريحاً لا أن يكتشفوه لاحقاً.

لا تظهر نسب مئوية هنا. الأرقام تتباين بحسب العيب الأساسي والضغوط قبل الجراحة والطريقة ومدة المتابعة. اطلبوا من الوحدة نتائجها الخاصة والتعريفات التي تستند إليها.

في الأسابيع الأولى

تجمّع السوائل حول الرئتين هو الأشيع، وقد يستمر أسابيع ويحتاج تصريفاً مطولاً. ويُستخدم نظام غذائي قليل الدسم كثيراً لتقليله. وقد يحدث ضعف في العضلة التي تساعد على التنفس إذا تأثر عصب أثناء الجراحة، ويحتاج علاجاً أحياناً.

واضطرابات النظم والنزف والعدوى كلها معروفة. وكذلك احتمال ألا تستقر الدورة الدموية الجديدة، وهو الموقف الذي يحاول الجميع تجنبه وسبب أهمية الأرقام قبل الجراحة.

عبر السنوات

هنا تختلف عملية فونتان عن الإصلاح. الدورة الرئوية السلبية تُعيد الضغط عبر الأوردة مدى الحياة، وعدة مشكلات متأخرة تنبع من ذلك.

اضطرابات النظم تصبح أكثر شيوعاً خلال المراهقة وسن الرشد. وتغيرات الكبد الناتجة عن احتباس وريدي طويل الأمد تكاد تكون عامة عند الناجين على المدى البعيد وتحتاج مراقبة منتظمة. وحالة معوية خطيرة تتضمن فقدان البروتين تصيب أقلية وهي صعبة العلاج. وقد تتشكل خثرات، ولهذا يكون العلاج المضاد للتخثر مدى الحياة عادةً.

والتطور والتعلم يتأثران عند بعض الأطفال، لعلاقة ذلك بسنوات من مستويات أكسجين منخفضة وبالجراحة نفسها، ومتابعة التطور الرسمية مُوصى بها لا اختيارية.

١٠. النقاهة، مرحلة بمرحلة

نقاهة فونتان أطول منها بعد معظم عمليات قلب الأطفال، والجزء الذي يلي الخروج هو ما يُفاجئ الأسر.

الرعاية الحرجة

نحو خمسة إلى سبعة أيام عادةً. دعم تنفسي أولاً، ومراقبة متصلة، وأنابيب تصريف، وعناية دقيقة بتوازن السوائل وضغوط الرئة.

القسم

تُزال الأنابيب مع استقرار التصريف، على مدى الأيام التالية عادةً. تُعاد الرضاعة، ويُبدأ العلاج المضاد للتخثر ويُعدَّل، وتبدأ الحركة مع العلاج الطبيعي.

ومدة الإقامة الكلية نحو أربعة عشر إلى واحد وعشرين يوماً عادةً، وتطول حيث يستمر تصريف السوائل.

بعد الخروج، وأنتم لا تزالون في البلد

هذا هو الجزء الذي ينبغي التخطيط له. يبقى طفلكم قريباً من المستشفى أسابيع، مع مراجعات كل أسبوع أو أسبوعين، لفحص مستويات الأكسجين والوزن والتحام الجرح ومستويات مضاد التخثر وهل تتجمع السوائل من جديد.

ويُعاد تخطيط صدى القلب نحو الأسبوع الرابع عادةً.

احتياطات القص

لا ترفعوا طفلكم من تحت ذراعيه نحو ستة إلى ثمانية أسابيع حتى يلتحم عظم القص، بل من أسفل. اطلبوا أن يُعرض عليكم ذلك قبل الخروج، ومارسوه قبل العملية إن أمكن.

الغذاء

يُوصى كثيراً بنظام قليل الدسم مدةً بعد العملية، لتقليل احتمال تجمّع السوائل حول الرئتين من جديد. اطلبوا إرشاداً مكتوباً محدداً لا نصيحة عامة، لأنه يؤثر في ما تُطعمونه لطفل صغير كل يوم.

١١. مدة البقاء في البلد

أطول من أي عملية قلب أطفال تقريباً. تشير الإرشادات المنشورة لهذا الإجراء في المراكز الشريكة إلى نحو أربعة عشر إلى واحد وعشرين يوماً في المستشفى، ثم أربعة إلى سبعة أسابيع أخرى من المراجعة في العيادة.

فتكون المدة الكلية في البلد نحو ستة إلى عشرة أسابيع عادةً. وقد يُجاز السفر على رحلات قصيرة نحو الأسبوع السادس، أما الرحلات الدولية الطويلة فتُجاز عادةً بين الأسبوع الثامن والعاشر.

إذن السفر جواً مكتوب ومشروط. ويستند إلى استقرار الدورة الدموية الجديدة، ومستويات أكسجين مقبولة في هواء الغرفة، وزوال تجمعات السوائل أو تضاؤلها، والتحام الجرح، واستقرار مضاد التخثر على المستوى المطلوب، ورضاعة الطفل وكسبه الوزن.

لا تحجزوا تذكرة العودة حول تاريخ الخروج من المستشفى. الخروج يسبق إذن السفر بأسابيع، وهذا أشيع خطأ تخطيطي ترتكبه الأسر في هذه العملية.

١٢. التكاليف المنشورة

الأرقام أدناه أرقام منشورة إرشادية لا عروض سعر، مُراجعة في أغسطس ٢٠٢٦، وهي تغطي الإقامة الجراحية الأساسية.

• الهند: نحو ٨٠٠٠ إلى ١٥٠٠٠ دولار أمريكي

• الإمارات العربية المتحدة: نحو ٢٠٠٠٠ إلى ٣٥٠٠٠ دولار أمريكي

اقرأوا عرض النطاق لا حدّه الأدنى فقط. والحدّ الأدنى في أي نطاق هو سعر بداية لحالة غير معقدة لا مجموعاً مرجحاً، وعملية فونتان من العمليات التي تتجاوز فيها التكلفة الفعلية الحدّ الأدنى كثيراً حين يطول التصريف أو تطول الرعاية الحرجة.

أكّدوا أي رقم كتابةً مع المستشفى قبل الاعتماد عليه.

١٣. ما تستثنيه هذه الأرقام

في عملية فونتان تحديداً، ما يُستثنى قد يكون أكبر من الرقم المذكور. اطلبوا تقديراً مفصّلاً وتحققوا هل هذه داخلة فيه:

• قسطرة القلب، إن أُجريت كإقامة منفصلة عند الوصول

• أي تدخل بالقسطرة قبل الجراحة، مثل معالجة تضيق في شرياني الرئة

• الرعاية الحرجة الممتدة أو تصريف الصدر المطوّل

• إغلاق الفتحة الأمانية لاحقاً، إن أُنشئت واحدة

• السكن للأربعة إلى سبعة أسابيع التي تلي الخروج

• إقامة الوالدين معاً طوال المدة

• تذاكر الطيران، والمراجعات بعد عودتكم

بند السكن هو ما تقلّل الأسر تقديره أكثر من غيره. ستة إلى عشرة أسابيع من الإقامة لشخصين حصة كبيرة من المجموع، وهي نادراً ما تكون داخل حزمة جراحية.

١٤. المتابعة مدى الحياة

متابعة فونتان لا تتضاءل. تستمر خلال الطفولة والمراهقة وسن الرشد، وهي الوسيلة التي تُكتشف بها المشكلات المتأخرة الموصوفة في القسم ٩ في وقت يمكن فيه إدارتها.

توقعوا مراجعة قلبية سنوية كحدّ أدنى، ومراقبة للكبد، ومراقبة للنظم، وتقييماً للمجهود مع نمو الطفل، ورنيناً مغناطيسياً للقلب على فترات. وتتولى خدمات القلب الخلقي للبالغين الأمر في حينه، ويستحق البحث عن واحدة قريبة من بلدكم أن يبدأ مبكراً.

قبل مغادرة البلد احصلوا على تقرير العملية وتقرير الخروج وكل الصور وخطة مضاد التخثر مع المستويات المطلوبة وقائمة الأدوية بالجرعات وجدول متابعة مكتوب.

واسألوا هل تراجع الوحدة تخطيط صدى القلب ونتائج التحاليل المُرسلة من بلدكم، وعلى أي فترات. طفل بعملية فونتان بلا خطة متابعة هو النتيجة التي نريد تجنبها.

١٥. اختيار فريق

في هذه العملية الوحدة أهم من أي جراح فرد. وازنوا هذه:

• عدد عمليات فونتان التي تُجريها الوحدة سنوياً

• عدد مرضى فونتان الذين تتابعهم حالياً، فهو يقول لكم عن الخدمة طويلة الأمد

• هل أجرت المرحلتين السابقتين بنفسها أم تستقبل طفلاً جُرِح في مكان آخر

• أن تكون الرعاية الحرجة لقلب الأطفال بتغطية أطباء رعاية حرجة ليلاً

• توافر الدعم الدوري الميكانيكي

• هل يستطيع مختبر القسطرة إغلاق الفتحة الأمانية لاحقاً

• عرض الحالات على اجتماع مشترك بين طب القلب والجراحة

• ترتيبات مراقبة الكبد والنظم على المدى البعيد

• هل يراجعون الصور والنتائج المُرسلة من بلدكم

• هل يناقشون المسار البعيد بصراحة، ومنه احتمال الزراعة في سن الرشد

١٦. أسئلة تُطرح قبل الموافقة

اطلبوا أجوبة مكتوبة، خاصةً إذا كنتم مسافرين. ويمكنكم إرسال التقارير والأسئلة إلينا لنطرحها على الوحدة قبل وصولكم.

• ما كانت قياسات الضغط والمقاومة عند طفلي، وهل هي داخل النطاق الذي تريدونه؟

• إن كانت على الحد، فما الذي يغيّره ذلك في الخطر؟

• قناة خارج القلب أم نفق جانبي، ولماذا هذه لطفلي؟

• هل تنوون فتحة أمانية، وإن نعم فما خطة إغلاقها لاحقاً؟

• كم يوماً في الرعاية الحرجة وكم في المستشفى تتوقعون؟

• ما احتمال تصريف الصدر المطوّل، وما يحدث إن استمر؟

• كم أسبوعاً قبل أن تجيزوا سفر طفلي جواً؟

• ما خطة مضاد التخثر، وكيف تُراقب من الخارج؟

• ما القيود الغذائية التي سنخرج بها؟

• كيف تبدو الصورة البعيدة الواقعية لطفلي؟

• عند أي نقطة تُطرح الزراعة للمناقشة؟

• هل تراجعون الصور والتحاليل المُرسلة من بلدنا، وعلى أي فترات؟

• ما العلامات التي تستوجب طلب المساعدة بسرعة بعد الخروج؟

• ما يحدث، ومن يدفع، إذا حدثت مضاعفة ونحن لا نزال في الهند؟

١٧. السفر من الخارج مع طفل

تأتينا الأسر لهذه العملية من الشرق الأوسط وآسيا الوسطى وجنوب آسيا وأفريقيا. ومع طول مدة البقاء يكون التخطيط للتأشيرة والسكن أهم هنا منه في الإجراءات الأقصر.

مسار التأشيرة الطبية يتيح مرافقين، اثنين عادةً، يُطلبان مع تأشيرة الطفل مع خطاب دعوة من المستشفى وتقدير تكلفة. وبعض الجنسيات تتطلب تقديماً شخصياً في السفارة. وإقامة من ستة إلى عشرة أسابيع قد تحتاج تمديد تأشيرة، فأثيروا ذلك في مرحلة التقديم لا لاحقاً.

أدلة الدول تشمل الرحلات ووثائق التأشيرة والتكاليف:

• العراق

• عُمان

• بنغلاديش

• تركمانستان

• تنزانيا

• كينيا

• زامبيا

• زيمبابوي

• غانا

• جنوب السودان

١٨. لنظرة أوسع

لعيوب القلب عند الأطفال عموماً، ومنها المراحل التي تسبق فونتان، انظروا أطباء قلب الأطفال في الهند.

ويشرح دليل جراحة قلب الأطفال الخطوات الجراحية في بقية عيوب القلب الخلقية.

للحديث عن حالة طفلكم تحديداً تواصلوا معنا.

المراجعة الطبية

المراجعة السريرية: مطلوبة قبل النشر على يد طبيب متخصص في قلب الأطفال أو جراح قلب خلقي.

مراجعة المحتوى الطبي: د. شبنم، بكالوريوس طب وجراحة الأسنان، خمس سنوات في كتابة ومراجعة المحتوى الطبي. مراجعة تحريرية للمحتوى الطبي، لا مراجعة تخصصية سريرية.

المراجعة التحريرية: عبد العزيم، ماجستير في الصحة العامة.

أُعدت المادة بالرجوع إلى إرشادات منشورة في طب قلب الأطفال وأدبيات محكّمة عن تلطيف البطين الواحد ونتائج عملية فونتان.